SmileHappyLife カウンセリング同意書
SmileHappyLifeのカウンセリングご希望の方は、カウンセリング業務（キャリアコンサルティング、カウンセリング、キャリアコンサルティング+パソコン研修、高齢者カウンセリング）が効果的倫理的に行われるために、このカウンセリング同意書に書かれていることをお読みいただき、ご理解ご同意の上でカウンセラー菜（以下、カウンセラー）とサービス利用者（以下、クライアント）がカウンセリング契約を結ぶことでご利用いただけます。この同意書を印刷していただき署名をしてご持参ください。印刷ができない場合は、当日この同意書をご用意致しますので当日署名をいただきます。ご同意いただけない場合は、お申込みをお受けできませんのでご了承ください。
カウンセリングの定義
1.SmileHappyLifeカウンセリングとは、クライエントの問題や悩み等についてカウンセラーが心理学、キャリアコンサルティング等の知識や技術を用いて行う支援活動です。
2.SmileHappyLifeが提供するカウンセリング業務は、社会的、倫理的、教育的な人生観についての相談であり 医療にかわるものではありません。
3.カウンセラーが医療による受診が必要であると提案した場合は、提案を尊重し受診してください。
カウンセリングの日時の決定および変更等
1.カウンセリングの日時は、カウンセラーの指定する方法に従いクライアントが申し込み、カウンセラーが承諾することによって確定します。
2.カウンセリングをお休みまたはキャンセルをご希望のときは、事前に連絡をとり、次回のカウンセリング予約の確認をしてください。
3.クライアントの都合によりカウンセリングの日時の変更または中止をする場合は、3日前までにカウンセラーにご連絡ください。
4.クライアントの都合によりカウンセリング当日に日時の変更または中止をする場合は、クライアントはカウンセラーに対して所定の料金の全額をお支払いいただきます。
5.クライアントがカウンセラーに日時の変更または中止の連絡をせずにカウンセリングが行われなかった場合は、予約内容料金の全額をお支払いいただきます。
6.ご予約いただいたお約束の開始時間に遅れた場合の料金の減額及びお約束の終了時間の延長をすることはできません。
7.カウンセラーの都合によりカウンセリングの日時の変更または中止をする場合は、カウンセラーは前日までにクライアントに連絡いたします。
料金等
1.クライアントはカウンセリングを受けるにあたり、カウンセラーに対して所定の料金をお支払いいただきます。
2.カウンセリング料金は、SmileHappyLife規定とします。カウンセリング継続中に規定が改定された場合は、新しい規定が定める料金をお支払いいたたきます。すでにコース料金をお支払いいただいている場合はその料金のままでご利用いただけます。
3.交通費や宿泊費その他必要な費用が発生する場合は、クライアントはカウンセラーへ前項のカウンセリング料金とは別に、必要実費をお支払いいただきます。
申込書の記載及び変更等
1.クライアントはカウンセリングを受けるにあたり、カウンセラーの指定する申込書に記載をしてください。
2.前項の申込書の記載事項に変更が生じた場合は、クライアントは速やかに変更の内容をカウンセラーにお知らせください。
3.申込書に虚偽の記載があった場合、虚偽の記載により生じた損害はクライアントの負担とさせていただきます。
守秘義務
1.カウンセラーは業務上知ることのできた秘密を正当な理由なく漏らすことはありません。ご相談の秘密は固く守ります。
2.法律による義務が課せられた場合、クライアント自身または他の人に重大な危険が及びそうな場合は、クライアントや他の人を守るために適切な機関または適切な人へ知らせる場合があります。
3.クライアントが不慮の事故にあわれた場合でも、クライントからの事前同意がなされていないかぎりご遺族にカウンセリングの内容を明かすことはありません。
面接記録
1.カウンセラーはクライアントからカウンセリング記録の開示をカウンセリング中及び終了後希望されても、開示は行いません。
2.クライアントが特定できない形でプライバシーを遵守し、面接記録を調査や研究のために利用する場合があります。その場合、改めてクライアントの許可を得ることはありません。
契約の解除
カウンセラーは、以下のいずれかの事由が生じたときは、本契約を解除することができます。
1.クライアントが、前記の料金及び費用等を約定通り支払わなかったとき。
2.クライアントがカウンセラーに対して虚偽の事由を申告し又は事実を正当な理由なく告げなかったとき。
3.クライアントがカウンセリングの日時の変更や中止を正当な理由なく繰り返すとき。
4.その他、クライアントと信頼関係を維持できないとカウンセラーが判断したとき。
5.クライアントの相談内容がカウンセリングでは対応できないものであるとき。
記載内容を確認理解した上で、カウンセリング同意書に同意し利用申込みを決め署名を行います。
平成 年 月 日
住 所 〒
電話番号
氏 名
なお、18歳未満の利用申込みには、保護者の同意自筆署名もお願い致します。
保 護 者 名
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